健保改革的「政府效率魔咒」

【2006/07/23 民生報】

【陳敦源】

日前傳出「二代健保」改革，在執政黨的內部產生爭議，衛生署對於能否在年底前完成將健保收費制度從職業別轉成家戶所得的修法工作，已經趨於保守。回顧十年來健保的成立與改革，似乎已經出現一個無法脫身的「政府效率魔咒」，這個魔咒是一種論述，讓政府推動制度改革缺乏政治可行性。

這個論述如下：「健保是政府的責任，健保財務出了問題，是政府管理不善甚至是包庇貪污的問題，只要政府負起責任，健保的財務不是問題」。目前任何推動健保財務制度的改革作為，只要牽涉到檢討財務危機的問題，前面的論述幾乎是社會上不用討論的共識，我們可以從2005年初健保公民會議的共識結論中，看到它的影子，簡單來說，健保財務問題被簡化成政府效率的問題。

這種論述最大的迷思，就是忽略健保財務問題的來源是多元的，其中一個最重要的，就是民眾將健保這個社會保險當作社會福利來使用；但是，在民主政體中，政治人物永遠不會將健保的財務問題歸責給握有選票的人民，因此，執政者「健保絕對不能倒」意念的背後，主要是政治上的選舉影響而非健保財務效率的考量，因此，健保政策的專業被夾在中間，動彈不得。

當人民普遍認為健保財務問題來自於政府時，只要政府提出變動人民的財務責任的改革作為（不論是漲健保費或是改變收費結構），前述的魔咒就會指導人民檢視政府是否負起它的責任；然而，什麼時候才叫做「責任盡了，可以漲保費了？」比方說，健保局在查核健保不法的事上，是否要像警察破案一樣，將犯罪證物與罪犯在媒體前曝光？事實上，有媒體經驗的人都知道，這種曝光也可能有相反的意義，就是人民會說：「你看吧，我就說健保有許多黑洞，當然更不能隨便漲！」這就是魔咒討厭的地方，沾上了就脫不了身。

「二代健保」改革，若要規避這個魔咒的方式之一，就是強調收費方式的改革的主要目標是「公平」，而不是「效率」，事實上，前行政院長謝長廷任內，曾經發生林志玲在大陸被馬踩傷，回台之後發現她只需要繳非常少的保費，引起社會譁然；當時謝院長曾經嗅到社會改革的動能，曾想順勢推出二代健保，後來因為政治紛擾而停歇，殊為可惜；至於當下或是今後是否還有遠離財務危機的氛圍，讓衛生署專心行銷二代健保的「公平」意義，值得懷疑，因此，健保改革的「政府效率魔咒」還會在台灣的上空盤旋好一陣子了！

（作者為政大學公共行政學系副教授）