止痛劑0.5顆給5顆 用錯藥真要命

【2006/08/08 聯合晚報】
【記者韋麗文/台北報導】

差一藥碼就可以要人命！藥碼EBEX(青光眼)誤植為E-BET(足癬藥)；給幼童的止痛劑的使用量0.5顆誤給為5顆，造成病童肝中毒……。用藥疏失紛傳，藥師公會全聯會指出，平均醫院每100 床配置藥師多一名，每年可以把34.4個病人救出鬼門關；估計需增加1400名藥師。
用藥錯誤多不可數，北城婦幼醫院將肌肉鬆弛劑錯當B肝疫苗，為新生兒施打; 屏東崇愛診所將抗組織胺藥誤給為降血糖藥；忠孝醫院將青光眼藥物給為足癬藥；荷爾蒙用藥錯給成墮胎藥RU486。
嘉義基督教醫院將鎮痛劑劑量0.5顆誤給為5顆；台大醫院將黃體素錯給成腸胃藥；台北長庚醫院給予1歲5個月大嬰兒咳酚糖漿「一天四次，每次5cc」（說明書建議三歲至六歲每次服用3cc ，三歲以下需洽詢醫師意見）。
何榮生說，根據國外醫藥疏失的研究，56%開處方的失誤、34%的給藥失誤都是可以預防的。又當醫院每100床配置的藥師增加1人時，每年可以把34.3位病人救出鬼門關。
何榮生說，國內藥師人員負擔處方數為歐美國家的4.6到9倍。以醫學中心藥局為例，調配的藥師每人每天處理的處方箋高達500張，假設每人上班時間不吃、不喝、不上廁所，每張處方分配的時間是1分鐘。
再以每張處方平均有3.58筆藥品計，每筆藥的調配時間為17 秒。何榮生質疑，17秒內如何完成上述的藥品調劑規範？連基本的三讀五對（取藥時、調劑時、給藥前，三次核讀藥品標籤；在調劑藥品過程進行姓名對、藥物對、劑量對、時間對、途徑對等五種核對）都難以落實。
何榮生指出，藥師人力不足，就是用藥疏失事件一再重現主因，衛生署正在擬定醫院設置標準，藥師公會要求，藥事人力應依實際工作量予以規範，不要制度殺人、向財團傾斜。