2016-07-27強哥 整理
心房顫動(AF，Atrial fibrillation )是成年人最常見的心律不整，其發生率隨著年齡增而上升。一般而言，AF的盛行率大約1%，但在年紀65歲以上的人口群，其盛行率達5%。
AF是引起腦中風的一項獨立性的危險因子，大約有16%的缺血性腦中風與AF有關，AF病人發生腦中風的風險是沒有AF病人的5倍。
在藥物治療預防AF病人發生腦中風方面，口服抗凝血藥物(Oral anticoagulants, OAC)比抗血小板藥物(antiplatelet agents)更能有效減少腦中風的發生。
但傳統的OAC如Coumadin (warfarin)在使用上有許多限制或副作用，例如：嚴重出血(包括腦出血)，易有藥物與藥物或藥物與食物交互作用，常需要抽血調整劑量等，大大降低了OAC的使用率，國內外皆然。
之前使用的非瓣膜性心房顫動患者中風風險評詁量表
CHADS2 score
- Congestive heart failure (1 point),
- Hypertension (1 point),
- Age >= 75 (1 point),
- Diabetes (1 point),
- Stroke or TIA (2 points),
是一項簡單的風險評估方式，它把AF病人發生腦中風的風險分為low-risk (0分), moderate-risk (1分)及high risk (2分以上), CHADS2 score 2分以上，建議使用OAC，而CHADS2 0分者，建議不必使用抗血栓治療，
之前使用的非瓣膜性心房顫動患者中風風險評詁量表
CHADS2 score
- Congestive heart failure (1 point),
- Hypertension (1 point),
- Age >= 75 (1 point),
- Diabetes (1 point),
- Stroke or TIA (2 points),
是一項簡單的風險評估方式，它把AF病人發生腦中風的風險分為low-risk (0分), moderate-risk (1分)及high risk (2分以上), CHADS2 score 2分以上，建議使用OAC，而CHADS2 0分者，建議不必使用抗血栓治療，
但CHADS2 score因涵蓋的risk factors不夠廣泛，即使CHADS2判定為low-risk, 每年仍有1.5%以上AF病人發生中風，
為了能找出真正的low-risk病人，故使用改良的 CHA2DS2-VASc score。
CHA2DS2-VASc score ：
1. Congestive heart failure (1 point)
2. Hypertension (1 point)
3. Age >= 75 (2 points)
4. Diabetes (1 point)
5. Stroke or TIA (2 points)
6. Vascular disease (1 point)
7. Age 65-74 (1 point)
8. Sex:Female (1 point)
涵蓋更多的risk factors, 而且把年紀的風險下修到65-74歲，許多cohort研究證實，CHA2DS2-VASc比CHADS2更能區分低風險族群，把抗血栓治療(OAC或新型OAC)拓廣到更年輕的AF病人。
我們根據台灣健保資料庫的研究發現，雖然年長AF病人的中風發生率高於年輕的AF病人，但年輕AF族群比沒有AF的對照組，發生中風的相對風險則遠高於年長的AF病人，顯示AF在年輕族群是引起中風的重大危險因子，而年長AF患者，因常合併其他中風危險因子，AF的重要性反而下降。由於年輕中風會帶給個人、家庭與社會巨大的傷害與負擔，因此我們認為，這些因年輕而被CHADS2或CHA2DS2-VASc歸為low-risk的AF病人 應重新評估其接受抗血栓治療預防腦中風的必要性，特別是在這新型OAC迅速發展的時刻，更突顯其重要性。
@目前已放寛改用CHA2DS2-VASc來評估
非瓣性AF病患預防腦中風與血栓使用OAC建議如下：
-- Low risk (0分）：
使用抗血小板劑Aspirin
-- Intermittent risk (1分）
使用OAC如Coumadin或
新型OAC但限用於非瓣性AF
且須符合下列條件之一：
1.曾發生中風或全身性栓塞
2.左心室射出率＜40%（l分）
3.有症狀之心衰竭NYFCII以上
4.年齡75歲（含）以上
5.年齡介於65~74歲且合併有糖尿病、高血壓或冠狀動脈疾病
-- High risk（>＝2分）
直接可使用出血副作用極低且不須定期監測凝血時間之新型OAC如
-Rivaroxaban(Xarelto) Apixaban(Eliquis)
擇性抑制Xa凝血因子不須依賴Anti-thrombin III 的幫忙
-Dabigatran(Pradaxa)
直接抑制Thrombin(IIa)凝血因子
@此外新型OAC亦用在有靜脤血栓栓塞（VTE)的高危險病患（即有病歷記載詳實的病史或經靜脤超音波、靜脈射影或血中D-dimer檢測診斷為VTE之病患）在進行骨科髖或膝人工關節置換術後，給予預防性口服方面投藥如Rivaroxaban 10mg 每日一粒,髖關節服用5週，膝關節服用2週，若用Dabigatran 75mg 則早晚一粒。
在治療深部靜脈栓塞（DVT）與肺栓塞及預防再發生方面則須影像學或血管超音波檢查證實，治療方法：l0mg 早晚一粒服用1~21 Ds ，以後改為每日10mg 一粒，爾後每6個月評估一次。
@使用新型OAC之禁忌：
1.病人曾有嚴重心瓣膜疾病
2.14天內發生中風
3.收案前6個月內發生嚴重中風
4.有增加出血風險的情況
5.腎功能障礙肌酸酐清除率
6.活動性肝病，潛在有血液凝血疾病和孕婦
1.曾發生中風或全身性栓塞
2.左心室射出率＜40%（l分）
3.有症狀之心衰竭NYFCII以上
4.年齡75歲（含）以上
5.年齡介於65~74歲且合併有糖尿病、高血壓或冠狀動脈疾病
-- High risk（>＝2分）
直接可使用出血副作用極低且不須定期監測凝血時間之新型OAC如
-Rivaroxaban(Xarelto) Apixaban(Eliquis)
擇性抑制Xa凝血因子不須依賴Anti-thrombin III 的幫忙
-Dabigatran(Pradaxa)
直接抑制Thrombin(IIa)凝血因子
@此外新型OAC亦用在有靜脤血栓栓塞（VTE)的高危險病患（即有病歷記載詳實的病史或經靜脤超音波、靜脈射影或血中D-dimer檢測診斷為VTE之病患）在進行骨科髖或膝人工關節置換術後，給予預防性口服方面投藥如Rivaroxaban 10mg 每日一粒,髖關節服用5週，膝關節服用2週，若用Dabigatran 75mg 則早晚一粒。
在治療深部靜脈栓塞（DVT）與肺栓塞及預防再發生方面則須影像學或血管超音波檢查證實，治療方法：l0mg 早晚一粒服用1~21 Ds ，以後改為每日10mg 一粒，爾後每6個月評估一次。
@使用新型OAC之禁忌：
1.病人曾有嚴重心瓣膜疾病
2.14天內發生中風
3.收案前6個月內發生嚴重中風
4.有增加出血風險的情況
5.腎功能障礙肌酸酐清除率
6.活動性肝病，潛在有血液凝血疾病和孕婦
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