Fwd: 天熱中暑會導致洗腎？

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2009/05/14 第97期│看歷史報份│訂閱/退訂   　 天熱中暑會導致洗腎？ 好書推薦：腎臟生病了

本│期│主│題   天熱中暑會導致洗腎？ 文：台大醫院腎臟科/楊紹佑醫師 每到夏天，烈日常灼得人肌膚發疼，而酷熱的中午更是讓人只想躲在冷氣房裡。然而，在盛夏艷陽下仍須在室外工作，或沒有辦法享受空調的人，卻頻傳中暑事件。從電視報紙的報導，可看到有些年紀大的農民因中暑昏倒在田裡，送醫後緊急接受洗腎治療，才僥倖保住性命。但是，為什麼天熱中暑會導致洗腎呢？ 中暑是一種嚴重的熱傷害，會引起許多嚴重併發症，死亡率很高。中暑的病人，可因數種原因發生腎衰竭，有時需緊急的透析治療(洗腎)才能維持生命。然而，中暑是可以預防的，早期正確治療更可大幅減少死亡率。 什麼是中暑？ 中暑是熱傷害中最嚴重的一種，是因為內源或外來的熱累積在體內，引起身體組織功能的廣泛破壞。事實上，熱傷害可分成數種狀況，其中有些是熱傷害所引起的單一症狀，如熱痙攣(heat cramp)、熱昏厥(heat syncope)等。 當熱傷害輕微時，身體表現的可能只是症狀較輕微的熱衰竭(heat exhaustion)，但若未加以妥善處理，熱傷害持續累積，就可能會惡化到最嚴重的中暑(heat stroke)。 (1)熱痙攣：主要表現是肌肉的痙攣與疼痛，發生於不適應在炎熱環境下進行激烈運動的人，有電解質不平衡的情形會更容易發生。抽筋常發生在腿部的大肌肉，引起劇烈疼痛，而體溫、排汗功能及意識通常都正常。 發生時，應移至涼快地方休息，適量補充鹽分及水分以減輕症狀，但不宜過度拉扯痙攣的肌肉。 (2)熱昏厥：主要表現是暫時性的昏厥，意識常在躺下休息後，可以迅速恢復，且體溫通常正常。原因是在炎熱的環境下運動，周邊血管會擴張以協助散熱，但當血液流向周邊血管，相對腦部血流就會減少，因而引起意識暫時喪失。 發生時應移至涼爽地方休息、將腳部抬高、補充體液、恢復後再逐步慢慢建立對運動的耐受力。 (3)熱衰竭：主要表現包含頭暈、頭痛、噁心、嘔吐、倦怠無力、躁動等不適症狀。通常流汗功能仍正常，體溫可能正常或輕微上升(攝氏37到40度間)。 發生時應讓移至涼爽地方休息、用風扇及冷水拭浴協助體熱排除、補充含鹽分的飲料等。 若病患沒有嘔吐，血壓也穩定，口服電解質補充液即可；若病患嘔吐或血壓不穩定，則需測定血中電解質，並給予生理食鹽水靜脈注射。即使恢復之後，在接下來的2至3天也應該避免再在炎熱的環境下運動。熱衰竭可視為是中暑的前兆，若持續暴露在炎熱潮溼的環境，可能會使熱傷害累積而引發中暑。 (4)中暑：主要表現是體溫嚴重升高(常超過攝氏40度)以及意識障礙(症狀可從意識混亂、譫妄到昏迷)。因為體溫的嚴重升高，會傷害各種身體組織，而引起嚴重的發炎反應，進一步可導致多重器官系統的功能衰竭。 中暑常有頭痛、頭昏、疲倦等先兆，皮膚流汗變少、發熱且摸起來乾燥。脈搏常增快，有時也會見到血壓降低(休克)。在體溫嚴重升高達攝氏41度以上者，即使迅速治療，死亡率也可達七成。 中暑可再分為兩型，也就是典型中暑(Classic heat stroke)和運動型中暑(Exertional heat stroke)。前者常發生於長期處在炎熱環境，特別是潮濕悶熱，缺乏空調的地方。在因慢性病而臥床、有脫水現象、年紀大、肥胖、有心血管疾病、有酒精或其他藥物濫用的病患，易發生此型中暑，也是熱浪引起大規模死亡的原因。通常這些病患體溫很高，昏迷且無汗。 運動型中暑則發生於在炎熱環境下劇烈運動的人，主因劇烈運動產生過多的熱，又無法迅速排熱所致。在水分攝取較不足的運動員、軍人或是勞工較為常見。這些病患可能體溫未必極高，且仍有部分流汗現象。運動型中暑的病患容易發生瀰漫性血管內凝血、乳酸中毒或橫紋肌溶解等嚴重併發症。 怎麼預防中暑呢？ 中暑的預防，首要在於避免暴露於炎熱的環境。避開烈日的直接曝曬、選擇避開中午的時段從事戶外活動，以及在運動或工作的空檔到陰涼處適當休息，都可大大減少中暑的危險。喝足夠的水及補充適量鹽分(但勿只吃食鹽或喝大量未經稀釋的電解質飲料，以避免鹽分補充過量)、穿著淡色寬鬆輕薄的衣服、運動量勿過大、避免喝酒及使用可能影響排汗的藥物等，也是重要的預防之道。若是運動員必須在炎熱的環境下運動，最好在劇烈運動前，能先適應炎熱的環境3到4天，以調適身體對熱的耐受力和排汗機能。 年紀大的人因散熱機能不如年輕人，在熱浪來襲時應特別注意避暑。臥床、無法自我照顧的病人是中暑的高危險群，而據研究指出，有精神疾病、心血管疾病、肺部疾病等，都會增加中暑後的死亡風險。 使用空調、到較涼的環境、多沐浴都可能有效果，但單獨使用電風扇，在炎熱又潮濕的環境效果則較不理想。 中暑後該怎麼治療呢？是不是一定要洗腎？ 中暑首要是離開溼熱的環境，而有嚴重體溫升高及意識障礙的患者應立刻送醫治療，因為中暑是嚴重的急症，若不早期適當處理，死亡率會很高。即使適當處理，也仍有一定比例的病人會發生腎衰竭、肝功能受損、休克，甚至持續一段時間的意識障礙等嚴重併發症。 立即且適當的降低體溫是絕對的治療關鍵。在發生現場及轉送過程，即應解開衣服幫助散熱，用冷水拭浴並維持通風。到達醫療場所後，再用肛溫密集監測身體核心溫度(耳溫與口溫均較不準確)之下，可用涼水(攝氏20∼25度)噴霧，配合大電扇，使身體表面盡量暴露以幫助降溫。 另外，在身體主要散熱位置，如鼠蹊、腋下、胸部等處冰敷，也有助加速散熱。效果仍不理想時，冰水浸泡身體或其他較侵入性的治療也應該考慮，以求在短時間內將體溫降到攝氏38到39度間。但是，使用降溫藥物通常是無效的。 除積極降溫之外，良好的支持性治療是病患存活及減少併發症的關鍵。監測電解質、凝血功能、肌肉酵素、腎功能及肝功能等項目，可評估各器官受損的情形。其中，因熱傷害造成的橫紋肌溶解，是常見的併發症，也是造成急性腎衰竭，從而導致可能需要洗腎的主因。 橫紋肌溶解的處理，可使用利尿藥物或碳酸氫鈉及輸液以促進排尿及鹼化尿液。但即使已作適當的處理，仍有相當的比率會發生急性腎衰竭。另外，若有休克情形而未積極處理，也會造成腎小管壞死，引發腎衰竭。 嚴重的急性腎衰竭，若發生尿量減少合併體液容積過量、嚴重酸血症、嚴重電解質異常，就可能需要緊急的透析治療，來協助身體度過難關。原來腎臟功能正常的年輕人，腎功能恢復的機會較高，經過一段時間的透析治療，常可以逐步脫離洗腎；然而，若是以往就有腎功能不全的病患，尤其是老年人，則可能需要一段比較長的恢復期，甚至需要終身洗腎。 ^top

hepatitis B

1.感染途徑:blood (濫用毒品者共用針頭、刺青、針扎意外) or sexual intercourse

2.潛伏期: 6wk ~ 6month

3.症狀: fever, malaise, anorexia, nausea, jaundice (前述症狀出現後2~7天, 可能合併肝觸痛), arthralgia, skin rashes

4.預後:
a.多數病患症狀完全恢復, 帶原者比例在亞洲高達20%
b.chronic hepatits
c.liver failure

b.和c. 增加肝癌的危險

針扎意外 needlestick injury

可能藉由針扎傳染的疾病:Blastomycosis, Brucellosis, Crypococcosis, Diphtheria, Ebola fever, Gonorrhea, Hepatitis B, Hepatitis C, Herpes Zoster, HIV, Leptospirosis, Malaria, Mycobacteriosis, Mycoplasmosis, Rocky Moutain Spotted fever, Scrub typhus, Sporotrichosis, Staph aureus, Strep pyogenes, Syphilis, Toxoplasmosis, TB

在醫院中最主要的還是: Hepatits B, C, and HIV

1.由帶原者感染得到Hepatits B 的機會約2~40%
所有在醫院中工作的同仁都應該建立 Hepatits B 的免疫力，同時定期追蹤

2.得到Hepatits C 的機會約3~10%
事後預防：不存在

3.得到HIV 的機會約0.2~0.5% (與血量有關)
事後預防：可，但時間很重要

Management:
1.用肥皂水清洗傷口
2.破傷風預防
3.建立Hepatits B 免疫力
沒有免疫力者，先注射第一劑疫苗，同時注射免疫球蛋白

有免疫力者，先測抗體濃度
low -- 注射第一劑疫苗
very low -- 注射第一劑疫苗，同時注射免疫球蛋白

不需要等待感染源的確認

4.已知感染源是HIV (+)
照會感染科，做事後預防post-exposure

combined prophylaxis theray (eg. zidovudine 250mg bd + lamivudine 150mg bd + nelfinavir 1250mg bd) 在一小時內用最有效

副作用主要影響腸胃道

在血液報告尚未確認以前，一定要使用保險套，同時不能捐血

5.安排回診
6.填具意外針扎報告單

TSUBASA 的台東苦悶筆記 - 慎選腎臟病飲食

http://awurl.com/IIst3xIdb

Cravit 的使用注意

 clipped from 140.112.125.99

2041. Cravit dosage in patients with renal insufficiency?

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Ccr 20-49 mL/min: LD 500mg, MD 250mg QD
Ccr 10-19 mL/min: LD 500mg, MD 250mg QOD

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929. Cravit在HD是否會被洗掉?

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Levofloxacin is not appreciably removed from the body during HD or peritoneal dialysis.

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980. HEMODIALYSIS 的病人,細菌培養報告為綠膿桿菌,若使用Cravit 如何調整劑量?

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HEMODIALYSIS
For the treatment of Acute Bacterial Exacerbation, Chronic Bronchitis, Community Acquired Pneumonia, Acute Bacterial Sinusitis, Uncomplicated Skin and Skin Stricture Infection, in patients undergoing hemodialysis the initial dose of levofloxacin is 500 milligrams (mg) followed by 250 mg every 48 hours (Prod Info Levaquin(R), 2005).

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1125. Cravit打開之後可放多久?(已用掉半瓶)

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3小時內要丟棄

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1537. Cravit & Avelox oral form可否磨粉

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可以,無特別規定

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2514. 請問cravit F.C.的懷孕安全分級？

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Cravit F.C(levofloxacin)屬於quinolone類之廣效抗生素，對於青少年期以前的動物使用，曾有發現導致軟骨生長異常的報告出現。因此盡量不要使用於青春期以前的孩童。然而對於胎兒的影響還不十分明確，動物試驗下並沒有出現致畸胎的報告，唯在高劑量下，可能導致胎兒體重降低及活動力變差，甚至死亡的情形。

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48. Cravit是否會造成QT interval延長?

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Yes (QT interval prolongation has been reported rarely in post-marketing reports)

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使用 KCl 的注意事項

 clipped from 140.112.125.99

623. KCL 2 amp可否泡250 mL N/S

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若從peripheral line給予,則濃度需小於40mEq/L, 也就是2 amp 需至少泡1000mL; 若可從central line給予,則濃度需小於80mEq/L, 2amp 至少泡500 mL

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1126. KCL solution的K含量?

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6.7mEq of K and Cl/10ml

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818. 請問KCL Injection,Magnesium Sulfate Injection ,與Vitacal Injection 20ml/amp (Ca 0.27mEq/ml)或Calglon Injection 10% (Ca 0.465mEq/ml) 10ml/amp可否同時混合給藥?

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由於考量可能生成硫酸鈣沉澱，故不建議將硫酸鎂加入Vitacal或Calglon [CALCIUM GLUCONATE (incompatible with magnesium sulfate; conditions not specified) (Reynolds, 1989)；Sulfates (calcium chloride is incompatible with soluble sulfates; conditions not specified) (Trissel, 1988) ]。
其餘(KCL + Vitacal or Calglon), (KCL + Magnesium Sulfate)可混合同時給藥。
註:經詢問病房，通常之給藥方式為3 amp KCl+ 1 Amp Magnesium Sulfate in 500 mL N/S，屬 Compatible。

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1044. Potassium chloride + Magnesium sulfate + Calcium chloride可否加在一起給藥?

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Potassium chloride + Magnesium sulfate in N/S or D5W: compatible
but there's no information about Calcium chloride + Magnesium sulfate or Calcium chloride + KCl + MgSO4, 故不建議三者加在一起。

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1727. 病患需使用MgSO4及KCL但不需要補充太多液體 兩者可否加入同一大瓶點滴中(如台5)? 何種點滴較合適?

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MgSO4及KCL兩者可加入NS或D5W

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1103. 請問Calcium gluconate, Magnesium sulfate, Potassium chloride可以一起加在Normal saline裡面嗎？

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Potassium chloride + Magnesium sulfate in N/S: compatible
Potassium chloride + calcium gluconate in N/S: compatible
but there's no information about Calcium gluconate + Magnesium sulfate or Calcium gluconate + KCl + MgSO4, 故不建議三者加在一起。

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1645. AMINO k 可加入KCL INJ?

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不可
Y-SITE可

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1074. KCL溶液味道不佳，請問可以與什麼飲料併服？

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可與果汁併服，限鹽（鈉）患者避開蕃茄汁（鈉含量高）。REFER TO USPDI: For patients taking the liquid form of this medicine:
For patients taking the liquid form of this medicine--
This medicine must be diluted in at least one-half glass (4 ounces) of cold water or juice to reduce its possible stomach-irritating or laxative effect.
If you are on a salt (sodium)-restricted diet, check with your doctor before using tomato juice to dilute your medicine. Tomato juice has a high salt content.

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2222. 因為KCL必須稀釋才能喝小朋友才出生一週除了牛奶尚未開始喝其他飲料, KCL soln可不可以加在牛奶裡面一起喝?

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不建議, 怕KCL影響牛奶的味道, 小朋友連牛奶都不喜歡喝, 建議加一些開水稀釋KCL與牛奶分開餵比較好

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