| 文：台大醫院腎臟科/楊紹佑醫師 每到夏天，烈日常灼得人肌膚發疼，而酷熱的中午更是讓人只想躲在冷氣房裡。然而，在盛夏艷陽下仍須在室外工作，或沒有辦法享受空調的人，卻頻傳中暑事件。從電視報紙的報導，可看到有些年紀大的農民因中暑昏倒在田裡，送醫後緊急接受洗腎治療，才僥倖保住性命。但是，為什麼天熱中暑會導致洗腎呢？ 中暑是一種嚴重的熱傷害，會引起許多嚴重併發症，死亡率很高。中暑的病人，可因數種原因發生腎衰竭，有時需緊急的透析治療(洗腎)才能維持生命。然而，中暑是可以預防的，早期正確治療更可大幅減少死亡率。 什麼是中暑？ 中暑是熱傷害中最嚴重的一種，是因為內源或外來的熱累積在體內，引起身體組織功能的廣泛破壞。事實上，熱傷害可分成數種狀況，其中有些是熱傷害所引起的單一症狀，如熱痙攣(heat cramp)、熱昏厥(heat syncope)等。 當熱傷害輕微時，身體表現的可能只是症狀較輕微的熱衰竭(heat exhaustion)，但若未加以妥善處理，熱傷害持續累積，就可能會惡化到最嚴重的中暑(heat stroke)。 (1)熱痙攣：主要表現是肌肉的痙攣與疼痛，發生於不適應在炎熱環境下進行激烈運動的人，有電解質不平衡的情形會更容易發生。抽筋常發生在腿部的大肌肉，引起劇烈疼痛，而體溫、排汗功能及意識通常都正常。 發生時，應移至涼快地方休息，適量補充鹽分及水分以減輕症狀，但不宜過度拉扯痙攣的肌肉。 (2)熱昏厥：主要表現是暫時性的昏厥，意識常在躺下休息後，可以迅速恢復，且體溫通常正常。原因是在炎熱的環境下運動，周邊血管會擴張以協助散熱，但當血液流向周邊血管，相對腦部血流就會減少，因而引起意識暫時喪失。 發生時應移至涼爽地方休息、將腳部抬高、補充體液、恢復後再逐步慢慢建立對運動的耐受力。 (3)熱衰竭：主要表現包含頭暈、頭痛、噁心、嘔吐、倦怠無力、躁動等不適症狀。通常流汗功能仍正常，體溫可能正常或輕微上升(攝氏37到40度間)。 發生時應讓移至涼爽地方休息、用風扇及冷水拭浴協助體熱排除、補充含鹽分的飲料等。 若病患沒有嘔吐，血壓也穩定，口服電解質補充液即可；若病患嘔吐或血壓不穩定，則需測定血中電解質，並給予生理食鹽水靜脈注射。即使恢復之後，在接下來的2至3天也應該避免再在炎熱的環境下運動。熱衰竭可視為是中暑的前兆，若持續暴露在炎熱潮溼的環境，可能會使熱傷害累積而引發中暑。 (4)中暑：主要表現是體溫嚴重升高(常超過攝氏40度)以及意識障礙(症狀可從意識混亂、譫妄到昏迷)。因為體溫的嚴重升高，會傷害各種身體組織，而引起嚴重的發炎反應，進一步可導致多重器官系統的功能衰竭。 中暑常有頭痛、頭昏、疲倦等先兆，皮膚流汗變少、發熱且摸起來乾燥。脈搏常增快，有時也會見到血壓降低(休克)。在體溫嚴重升高達攝氏41度以上者，即使迅速治療，死亡率也可達七成。 中暑可再分為兩型，也就是典型中暑(Classic heat stroke)和運動型中暑(Exertional heat stroke)。前者常發生於長期處在炎熱環境，特別是潮濕悶熱，缺乏空調的地方。在因慢性病而臥床、有脫水現象、年紀大、肥胖、有心血管疾病、有酒精或其他藥物濫用的病患，易發生此型中暑，也是熱浪引起大規模死亡的原因。通常這些病患體溫很高，昏迷且無汗。 運動型中暑則發生於在炎熱環境下劇烈運動的人，主因劇烈運動產生過多的熱，又無法迅速排熱所致。在水分攝取較不足的運動員、軍人或是勞工較為常見。這些病患可能體溫未必極高，且仍有部分流汗現象。運動型中暑的病患容易發生瀰漫性血管內凝血、乳酸中毒或橫紋肌溶解等嚴重併發症。 怎麼預防中暑呢？ 中暑的預防，首要在於避免暴露於炎熱的環境。避開烈日的直接曝曬、選擇避開中午的時段從事戶外活動，以及在運動或工作的空檔到陰涼處適當休息，都可大大減少中暑的危險。喝足夠的水及補充適量鹽分(但勿只吃食鹽或喝大量未經稀釋的電解質飲料，以避免鹽分補充過量)、穿著淡色寬鬆輕薄的衣服、運動量勿過大、避免喝酒及使用可能影響排汗的藥物等，也是重要的預防之道。若是運動員必須在炎熱的環境下運動，最好在劇烈運動前，能先適應炎熱的環境3到4天，以調適身體對熱的耐受力和排汗機能。 年紀大的人因散熱機能不如年輕人，在熱浪來襲時應特別注意避暑。臥床、無法自我照顧的病人是中暑的高危險群，而據研究指出，有精神疾病、心血管疾病、肺部疾病等，都會增加中暑後的死亡風險。 使用空調、到較涼的環境、多沐浴都可能有效果，但單獨使用電風扇，在炎熱又潮濕的環境效果則較不理想。 中暑後該怎麼治療呢？是不是一定要洗腎？ 中暑首要是離開溼熱的環境，而有嚴重體溫升高及意識障礙的患者應立刻送醫治療，因為中暑是嚴重的急症，若不早期適當處理，死亡率會很高。即使適當處理，也仍有一定比例的病人會發生腎衰竭、肝功能受損、休克，甚至持續一段時間的意識障礙等嚴重併發症。 立即且適當的降低體溫是絕對的治療關鍵。在發生現場及轉送過程，即應解開衣服幫助散熱，用冷水拭浴並維持通風。到達醫療場所後，再用肛溫密集監測身體核心溫度(耳溫與口溫均較不準確)之下，可用涼水(攝氏20∼25度)噴霧，配合大電扇，使身體表面盡量暴露以幫助降溫。 另外，在身體主要散熱位置，如鼠蹊、腋下、胸部等處冰敷，也有助加速散熱。效果仍不理想時，冰水浸泡身體或其他較侵入性的治療也應該考慮，以求在短時間內將體溫降到攝氏38到39度間。但是，使用降溫藥物通常是無效的。 除積極降溫之外，良好的支持性治療是病患存活及減少併發症的關鍵。監測電解質、凝血功能、肌肉酵素、腎功能及肝功能等項目，可評估各器官受損的情形。其中，因熱傷害造成的橫紋肌溶解，是常見的併發症，也是造成急性腎衰竭，從而導致可能需要洗腎的主因。 橫紋肌溶解的處理，可使用利尿藥物或碳酸氫鈉及輸液以促進排尿及鹼化尿液。但即使已作適當的處理，仍有相當的比率會發生急性腎衰竭。另外，若有休克情形而未積極處理，也會造成腎小管壞死，引發腎衰竭。 嚴重的急性腎衰竭，若發生尿量減少合併體液容積過量、嚴重酸血症、嚴重電解質異常，就可能需要緊急的透析治療，來協助身體度過難關。原來腎臟功能正常的年輕人，腎功能恢復的機會較高，經過一段時間的透析治療，常可以逐步脫離洗腎；然而，若是以往就有腎功能不全的病患，尤其是老年人，則可能需要一段比較長的恢復期，甚至需要終身洗腎。 | 
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Cravit dosage in patients with renal insufficiency?