星期三, 5月 27, 2009

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2009/05/14 第97期│看歷史報份訂閱/退訂  
天熱中暑會導致洗腎?
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天熱中暑會導致洗腎?

文:台大醫院腎臟科/楊紹佑醫師

每到夏天,烈日常灼得人肌膚發疼,而酷熱的中午更是讓人只想躲在冷氣房裡。然而,在盛夏艷陽下仍須在室外工作,或沒有辦法享受空調的人,卻頻傳中暑事件。從電視報紙的報導,可看到有些年紀大的農民因中暑昏倒在田裡,送醫後緊急接受洗腎治療,才僥倖保住性命。但是,為什麼天熱中暑會導致洗腎呢?

中暑是一種嚴重的熱傷害,會引起許多嚴重併發症,死亡率很高。中暑的病人,可因數種原因發生腎衰竭,有時需緊急的透析治療(洗腎)才能維持生命。然而,中暑是可以預防的,早期正確治療更可大幅減少死亡率。

什麼是中暑?

中暑是熱傷害中最嚴重的一種,是因為內源或外來的熱累積在體內,引起身體組織功能的廣泛破壞。事實上,熱傷害可分成數種狀況,其中有些是熱傷害所引起的單一症狀,如熱痙攣(heat cramp)、熱昏厥(heat syncope)等。

當熱傷害輕微時,身體表現的可能只是症狀較輕微的熱衰竭(heat exhaustion),但若未加以妥善處理,熱傷害持續累積,就可能會惡化到最嚴重的中暑(heat stroke)。

(1)熱痙攣:主要表現是肌肉的痙攣與疼痛,發生於不適應在炎熱環境下進行激烈運動的人,有電解質不平衡的情形會更容易發生。抽筋常發生在腿部的大肌肉,引起劇烈疼痛,而體溫、排汗功能及意識通常都正常。

發生時,應移至涼快地方休息,適量補充鹽分及水分以減輕症狀,但不宜過度拉扯痙攣的肌肉。

(2)熱昏厥:主要表現是暫時性的昏厥,意識常在躺下休息後,可以迅速恢復,且體溫通常正常。原因是在炎熱的環境下運動,周邊血管會擴張以協助散熱,但當血液流向周邊血管,相對腦部血流就會減少,因而引起意識暫時喪失。

發生時應移至涼爽地方休息、將腳部抬高、補充體液、恢復後再逐步慢慢建立對運動的耐受力。

(3)熱衰竭:主要表現包含頭暈、頭痛、噁心、嘔吐、倦怠無力、躁動等不適症狀。通常流汗功能仍正常,體溫可能正常或輕微上升(攝氏37到40度間)。

發生時應讓移至涼爽地方休息、用風扇及冷水拭浴協助體熱排除、補充含鹽分的飲料等。

若病患沒有嘔吐,血壓也穩定,口服電解質補充液即可;若病患嘔吐或血壓不穩定,則需測定血中電解質,並給予生理食鹽水靜脈注射。即使恢復之後,在接下來的2至3天也應該避免再在炎熱的環境下運動。熱衰竭可視為是中暑的前兆,若持續暴露在炎熱潮溼的環境,可能會使熱傷害累積而引發中暑。

(4)中暑:主要表現是體溫嚴重升高(常超過攝氏40度)以及意識障礙(症狀可從意識混亂、譫妄到昏迷)。因為體溫的嚴重升高,會傷害各種身體組織,而引起嚴重的發炎反應,進一步可導致多重器官系統的功能衰竭。

中暑常有頭痛、頭昏、疲倦等先兆,皮膚流汗變少、發熱且摸起來乾燥。脈搏常增快,有時也會見到血壓降低(休克)。在體溫嚴重升高達攝氏41度以上者,即使迅速治療,死亡率也可達七成。

中暑可再分為兩型,也就是典型中暑(Classic heat stroke)和運動型中暑(Exertional heat stroke)。前者常發生於長期處在炎熱環境,特別是潮濕悶熱,缺乏空調的地方。在因慢性病而臥床、有脫水現象、年紀大、肥胖、有心血管疾病、有酒精或其他藥物濫用的病患,易發生此型中暑,也是熱浪引起大規模死亡的原因。通常這些病患體溫很高,昏迷且無汗。

運動型中暑則發生於在炎熱環境下劇烈運動的人,主因劇烈運動產生過多的熱,又無法迅速排熱所致。在水分攝取較不足的運動員、軍人或是勞工較為常見。這些病患可能體溫未必極高,且仍有部分流汗現象。運動型中暑的病患容易發生瀰漫性血管內凝血、乳酸中毒或橫紋肌溶解等嚴重併發症。

怎麼預防中暑呢?

中暑的預防,首要在於避免暴露於炎熱的環境。避開烈日的直接曝曬、選擇避開中午的時段從事戶外活動,以及在運動或工作的空檔到陰涼處適當休息,都可大大減少中暑的危險。喝足夠的水及補充適量鹽分(但勿只吃食鹽或喝大量未經稀釋的電解質飲料,以避免鹽分補充過量)、穿著淡色寬鬆輕薄的衣服、運動量勿過大、避免喝酒及使用可能影響排汗的藥物等,也是重要的預防之道。若是運動員必須在炎熱的環境下運動,最好在劇烈運動前,能先適應炎熱的環境3到4天,以調適身體對熱的耐受力和排汗機能。

年紀大的人因散熱機能不如年輕人,在熱浪來襲時應特別注意避暑。臥床、無法自我照顧的病人是中暑的高危險群,而據研究指出,有精神疾病、心血管疾病、肺部疾病等,都會增加中暑後的死亡風險。

使用空調、到較涼的環境、多沐浴都可能有效果,但單獨使用電風扇,在炎熱又潮濕的環境效果則較不理想。

中暑後該怎麼治療呢?是不是一定要洗腎?

中暑首要是離開溼熱的環境,而有嚴重體溫升高及意識障礙的患者應立刻送醫治療,因為中暑是嚴重的急症,若不早期適當處理,死亡率會很高。即使適當處理,也仍有一定比例的病人會發生腎衰竭、肝功能受損、休克,甚至持續一段時間的意識障礙等嚴重併發症。

立即且適當的降低體溫是絕對的治療關鍵。在發生現場及轉送過程,即應解開衣服幫助散熱,用冷水拭浴並維持通風。到達醫療場所後,再用肛溫密集監測身體核心溫度(耳溫與口溫均較不準確)之下,可用涼水(攝氏20∼25度)噴霧,配合大電扇,使身體表面盡量暴露以幫助降溫。

另外,在身體主要散熱位置,如鼠蹊、腋下、胸部等處冰敷,也有助加速散熱。效果仍不理想時,冰水浸泡身體或其他較侵入性的治療也應該考慮,以求在短時間內將體溫降到攝氏38到39度間。但是,使用降溫藥物通常是無效的。

除積極降溫之外,良好的支持性治療是病患存活及減少併發症的關鍵。監測電解質、凝血功能、肌肉酵素、腎功能及肝功能等項目,可評估各器官受損的情形。其中,因熱傷害造成的橫紋肌溶解,是常見的併發症,也是造成急性腎衰竭,從而導致可能需要洗腎的主因。

橫紋肌溶解的處理,可使用利尿藥物或碳酸氫鈉及輸液以促進排尿及鹼化尿液。但即使已作適當的處理,仍有相當的比率會發生急性腎衰竭。另外,若有休克情形而未積極處理,也會造成腎小管壞死,引發腎衰竭。

嚴重的急性腎衰竭,若發生尿量減少合併體液容積過量、嚴重酸血症、嚴重電解質異常,就可能需要緊急的透析治療,來協助身體度過難關。原來腎臟功能正常的年輕人,腎功能恢復的機會較高,經過一段時間的透析治療,常可以逐步脫離洗腎;然而,若是以往就有腎功能不全的病患,尤其是老年人,則可能需要一段比較長的恢復期,甚至需要終身洗腎。

星期一, 5月 11, 2009

hepatitis B

1.感染途徑:blood (濫用毒品者共用針頭、刺青、針扎意外) or sexual intercourse

2.潛伏期: 6wk ~ 6month

3.症狀: fever, malaise, anorexia, nausea, jaundice (前述症狀出現後2~7天, 可能合併肝觸痛), arthralgia, skin rashes

4.預後:
a.多數病患症狀完全恢復, 帶原者比例在亞洲高達20%
b.chronic hepatits
c.liver failure

b.和c. 增加肝癌的危險

星期六, 5月 09, 2009

針扎意外 needlestick injury

可能藉由針扎傳染的疾病:Blastomycosis, Brucellosis, Crypococcosis, Diphtheria, Ebola fever, Gonorrhea, Hepatitis B, Hepatitis C, Herpes Zoster, HIV, Leptospirosis, Malaria, Mycobacteriosis, Mycoplasmosis, Rocky Moutain Spotted fever, Scrub typhus, Sporotrichosis, Staph aureus, Strep pyogenes, Syphilis, Toxoplasmosis, TB

在醫院中最主要的還是: Hepatits B, C, and HIV

1.由帶原者感染得到Hepatits B 的機會約2~40%
所有在醫院中工作的同仁都應該建立 Hepatits B 的免疫力,同時定期追蹤

2.得到Hepatits C 的機會約3~10%
事後預防:不存在

3.得到HIV 的機會約0.2~0.5% (與血量有關)
事後預防:可,但時間很重要

Management:
1.用肥皂水清洗傷口
2.破傷風預防
3.建立Hepatits B 免疫力
沒有免疫力者,先注射第一劑疫苗,同時注射免疫球蛋白

有免疫力者,先測抗體濃度
low -- 注射第一劑疫苗
very low -- 注射第一劑疫苗,同時注射免疫球蛋白

不需要等待感染源的確認

4.已知感染源是HIV (+)
照會感染科,做事後預防post-exposure

combined prophylaxis theray (eg. zidovudine 250mg bd + lamivudine 150mg bd + nelfinavir 1250mg bd) 在一小時內用最有效

副作用主要影響腸胃道

在血液報告尚未確認以前,一定要使用保險套,同時不能捐血

5.安排回診
6.填具意外針扎報告單